Što je tetoviranje?
Tetoviranje je unošenje tinte pod površinski sloj kože (dermis) kako bi se dobio trajni dizajn. Postupak tetoviranja provodi se tako da se igla instrumenta za tetoviranje uroni u tintu prije nanošenja na kožu nakon čega oscilirajuća igla probija kožu u rasponu od 100 puta u sekundi i taloži pigment tinte ispod površine kože. Dubina i količina taloženja pigmenta varira ovisno o gustoći tinte i vještini oso. Kao kod bilo koje vrste traume dermisa, prvi odgovor tijela je zaustavljanje krvarenja. Tkivo kože nabubri nakon čega slijedi migracija stanica imunološkog sustava (neutrofili i makrofagi) na mjesto rane kako bi razgradili strane tvari (fagocitoza), ostatke stanica i mikrobe. Fibroblasti nakon toga popravljaju oštećeno tkivo. Tijekom dugog vremenskog perioda čestice tinte za tetoviranje se postupno kreću u dublji sloj kože (retikularni dermis) što tetovaži daje izblijedjeli i zamućen izgled. Međutim, čestice tinte mogu napustiti kožu i ući u limfni sustav (čvor).
Povijest tetoviranja
Riječ tetovaža (eng. tattoo) potječe od maorske riječi tatao što znači označiti, a prvi puta je zabilježena 1769. godine u brodskom dnevniku kapetana Jamesa Cooka. Međutim, kada se točno pojavila prva tetovaža teško je ustanoviti. Pronađeni kipići dekorirani ornamentalnim uzorcima za neke su dokaz da su se ljudi tetovirali i prije više od 12 000 godina. Ipak, prvi nepobitni dokaz je ledena mumija pronađena u Alpama nazvana Otzi Ledeni čovjek s očuvanim tetovažama, a pretpostavlja se da je stara preko 5 400 godina. Nakon Otzi pronađene su druge brojne mlađe mumije prekrivene tetovažama. Čini se da te drevne tetovaže nisu imale dekorativnu, već medicinsku/terapeutsku važnost obzirom da su istraživanja ispod tetovaže otkrila tragove artritisa ili neke druge bolesti. Tetoviranje se kroz povijest koristilo u različite svrhe pa se tako na primjer označavao društveni položaj, pripadnost nekoj bandi (japanske Jakuze), religiji ili narodu (Maori). Tetoviralo se i zbog zaštite od uroka, bolesti, nesreće. Postojalo je i kazneno tetoviranje kako bi se označili zločinci, preljubnici, izopćenici itd. U hrvatskoj povijesti zabilježeno je takozvano sicanje čime su se obilježavala djeca, naročito ženska, kako bi bila odbojna Turcima koji su otimali kršćansku djecu i odvodili ih u roblje. Najčešće se sicalo ruke, prsa i čelo kršćanskim motivima poput križeva.
Prvi pigment koji je stvoren bio je crni, a dobiven je iz ugljena, pepela i drugih materijala koji su se mogli pronaći u prirodi. Kasnije su se počele primjenjivati crvene, smeđe i žute boje, a vjeruje se kako su bile napravljene od minerala i biljnih ili životinjskih dijelova. Plava boja kojom su se tetovirali keltski i piktski ratnici dobivena je sušenjem pa kuhanjem lišća ličilarskog vrbovnika. Prvi zabilježeni recept za tintu sadržavao je borovu koru, korodiranu broncu pomiješanu s octom, ličinkama kukaca i vitriola (sulfati željeza ili bakra).
Izumom mehaničkih strojeva za tetoviranje porasla je popularnost tetoviranju, ali i potražnja za svjetlijim pigmentima i trajnijim tintama. Unatoč ovom kulturnom pomaku malo se zna o biokemijskoj reaktivnosti čestica tinte sa stanicama i tkivima kože, zbog čega postoji potreba da se točnije procijeni kako se čestica tinte povezuje s ljudskim stanicama i tkivima. Prvi su se pigmenti prodavali u prahu i osoba koja tetovira ih je trebala sama otopiti u odgovarajućem omjeru nosača. Gotova pomiješana tinta za tetoviranje prvi se puta pojavila 1950. godine, ali tek 1970.-ih godina doživljava svoj pravi procvat.
Sastav tinte za tetoviranje i njezin utjecaj na zdravlje
Tinta za tetoviranje sastoji se od dviju ključnih komponenti, nosača i pigmenata. Nosači su otopine koje održavaju pigmente pomiješanima, ujedno ih i dezinficiraju, ali i pomažu pri prijenosu pigmenta ispod površinskog sloja kože. Kao nosači najčešće se koriste etanol, destilirana voda, hamamelis, glicerin, listerin ili neka kombinacija navedenih nosača. Pigmenti su ti koji daju boju tetovaži i pronađeno je preko 100 različitih pigmenata tijekom ispitivanja različitih tinti za tetoviranje. Pigmenti se uglavnom proizvode za velike primjene u automobilskoj, građevinskoj ili kozmetičkoj industriji, a ne posebno za tetoviranje. Stoga se sigurnost njihove primjene u bojama za tetoviranje ne vrednuje posebno. Ubrizgavanje pigmenata u ljudski dermis kao sastojka tinte za tetoviranje proizvođači pigmenata zapravo nisu niti razmatrali niti se protivili. Sveobuhvatna procjena sigurnosti svakog proizvoda predstavlja veliki izazov za znatno manji sektor proizvođača tinti za tetoviranje koji su stručnjaci za formulaciju. Kako bi se modificirala svojstva tinti (viskoznost, svojstvo sušenja, homogenost, rok trajanja) i učinila ih prikladnijima za proces tetoviranja, dodaju se i pomoći sastojci koji mogu imati loš utjecaj na zdravlje čovjeka pa tako mogu izazivati preosjetljivost kože ili mogu biti karcinogeni. Neki od takvih sastojaka su formaldehid koji se dodaje u svrhu konzervansa te benzoizotiazolinon kao antiseptik.
Prvi pigmenti sadržavali su različite metale kao što su živa u crvenom, krom u zelenom, kobalt u plavom i kadmij u žutom pigmentu. Tradicionalna klasifikacija zasnovana na pravilu da je jedna boja jednaka jednoj metalnoj soli previše je restriktivna i definitivno zastarjela. Obzirom na opasnosti spomenutih metala, ti metalni pigmenti se više ne primjenjuju, već se proizvodnja tinti okrenula organskim pigmentima kao što je uporaba azo boja za crvenu, narančastu i žutu ili ftalocijaninskih boja za plavu i zelenu. No i ti organski spojevi mogu predstavljati ozbiljan problem. Kod mlađe populacije uočena je pojava simptoma poput fotoosjetljivosti, izdizanja kože i svrbeži nakon tetoviranja i to najčešće nakon tetoviranja crvenom ili crnom tintom. Bez obzira na boju, aluminij, kisik, titanij i ugljik su uobičajeni sastojci tinti za tetoviranje.
Velika većina komplikacija povezana je s lokalnim kožnim reakcijama koje se nedvojbeno mogu pripisati mjestu tetovaže, no dotične uzročne tvari ostaju uglavnom neotkrivene. Oko 68 % osoba prijavi probleme s kožom odmah ili nekoliko tjedana nakon tetoviranja. Akutni kontaktni dermatitis, upalne reakcije i infektivne komplikacije predstavljaju uobičajene akutne učinke. Ipak, trenutne ili odgođene alergijske reakcije ostaju najčešći štetni učinci. Prijavljeni su i pojedinačni slučajevi pacijenata koji su razvili sistemsku anafilaksu ubrzo nakon tetoviranja. Često se navodi da crvene tinte izazivaju alergijsku reakciju, iako identifikacija specifičnog alergena ili haptena nije nužno jednostavna. Zapravo, pacijenti koji su razvili alergijsku reakciju na crvenu tintu nisu reagirali na odgovarajući pigment u kontrolnom testu. Razlog tome može biti da je za upalni proces potrebna prisutnost nekog drugog spoja koji se nalazi u pigmentu kojim su tetovirani. Također, slabo prodiranje ispitivane tvari u kožu može dovesti do lažno negativnog očitanja. Biopsija kože pacijenata s alergijskim reakcijama na tetovaže omogućila je identifikaciju organskih pigmenata kao i metalnih iona s najčešćom zastupljenošću. Među organskim pigmentima, pigmenti azo klase pronađeni su u većini analiziranih biopsija. Konkretno, pigment Red 22 pronađen je u 35 % biopsija. Većina analiziranih uzoraka sadržavala je povišene razine željeza i bakra, ali i kroma, titanija, mangana, nikla i kadmija. Dakle, postoje dokazi foto-razgradnje pigmenata u ljudskoj koži i unakrsne reaktivnosti između novih metabolita i njihovih matičnih spojeva. Nedavna otkrića upućuju na to da podrijetlo metalnih elemenata nije nužno iz same tinte za tetoviranje, već su to i čestice s igala za tetoviranje. Utvrđeno je da su čestice nikla i kroma veličine nano- i mikrometarskih veličina otpuštene iz igala i taložene u koži, osobito nakon upotrebe tinte koja sadrži abrazivni titanijev dioksid.
Kao posljedica onečišćenja tijekom proizvodnje u tintama se mogu pronaći i PAH-ovi (policiklički aromatski ugljikovodici) ili fenoli koji mogu biti karcinogeni. Potencijalni sinergistički učinci na razvoj raka zbog prisutnosti kemijskih karcinogena i UV zračenja proučavani su kod miševa tetoviranih crnom tintom koja sadrži različite PAH-ove, uključujući model karcinogena benzo[a]pirena. Zanimljivo je da je razvoj raka kože bio odgođen za 50 dana u skupini tetoviranih miševa u usporedbi s kontrolnom skupinom koja je bila samo zračena. Osim toga, tetovirani miševi koji nisu bili izloženi UV zračenju nisu razvili tumore kože. Autori su ovo otkriće okvirno objasnili sposobnošću crne tinte da apsorbira UV zračenje i time smanji povratno raspršivanje upadne svjetlosti. Slično dizajnirana studija istraživala je miševe tetovirane komercijalnom crvenom tintom i crvenom tintom kontaminiranom 2-anizidinom, primarnim aromatičnim aminom (PAA), i nakon toga izložena UV svjetlu. Skupina miševa koja je bila tetovirana kontaminiranom tintom pokazala je pojačan rast tumora, dok kod komercijalne tinte nije uočena inhibicija rasta tumora. Ovakva usporedna istraživanja potrebna su za donošenje valjanih zaključaka o karcinogenom potencijalu tinti za tetovaže i popratnim učincima UV zračenja.
Opseg patoloških stanja izravno povezanih s izloženošću tintama za tetoviranje općenito je teško za procijeniti jer samo oko 50 % osoba koje razviju komplikacije odluči zatražiti liječničku pomoć/savjet. Dodatni razlog za netočnu procjenu prevalencije patoloških stanja proizlazi iz teškoća povezivanja određenih sistemskih učinaka s toksičnošću sastojaka tinte za tetoviranje ili njihovim razgradnim produktima. Unatoč prisutnosti dobro poznatih karcinogenih tvari, do danas se nikakva lokalna ili sistemska karcinogenost ne može izravno pripisati izloženosti sastojcima tinte za tetoviranje. Iako su razni zloćudni i benigni tumori lokalizirani na tetoviranim dijelovima kože, ostaje nejasno je li ih potaknula inducirana trauma, upalna reakcija, kemijski sastav tinte za tetoviranje ili su nastali neovisno o tetoviranju. Za sada je najviše prijavljenih slučajeva melanoma i BBC-a (karcinom bazalnih stanica kože) zabilježeno na crnim i tamno obojenim tetovažama, dok su se SCC (karcinom pločastih stanica) i keratoakantomi razvili uglavnom unutar crvenih tetovaža. Obzirom da su crvena i crna oduvijek najčešće korištene boje za tetovaže, visoka prevalencija takvih reakcija može jednostavno odražavati učestalost njihove uporabe. Za sada nije zabilježeno preveliko odstupanje tetoviranih ljudi oboljelih od raka kože od netetoviranih ljudi oboljelih od raka kože, ali se poveznica ne može posve isključiti i dugoročne posljedice koje tinta ima na zdravlje ljudi još je uvijek nepoznanica zbog čega postoji potreba da se tinte za tetoviranje učine što sigurnijima.
Ono što još treba ispitati i utvrditi je kakve zdravstvene probleme mogu izazvati nanočestice koje su također pronađene u tintama za tetoviranje. Nanočestice su čestice dimenzija manjih od 100 nm, a imaju višu razinu kemijske aktivnosti od istih čestica većih dimenzija. Istraživanja su pokazala da manje čestice pigmenata uzrokuju povećanu staničnu smrt fibroblasta u razdoblju od jednog tjedna. Smanjenje čestica može se pojaviti tijekom pokušaja laserskog uklanjanja tetovaža tijekom kojeg se nakupine tinte razbijaju na manje i potencijalno citotoksične čestice. Posljedice potencijalnih nusproizvoda nakon laserskog uklanjanja tetovaže još nisu poznate, ali za sada epidemiološki klinički podaci ne ukazuju na alarmantan porast broja oboljelih od raka kože.
Regulativa
Popularnost tetoviranja ne pada i procjenjuje se da je 12 % Europljana i 33 % Amerikanaca tetovirano. Tinte za tetoviranje trenutno velikim dijelom nisu regulirane i njihovi proizvođači nisu dužni otkriti kemijski sastav tinti unatoč njihovoj potencijalnoj sistemskoj apsorpciji. Kontrola tinti koje se upotrebljavaju u pojedinim državama je prilično teška jer se većina tinti kupuje putem interneta iz inozemstva ili tijekom konvencija o tetovažama, a zabrinutost kako mogu utjecati na zdravlje ljudi raste. Zbog toga se sve veći broj država odlučuje na uvođenje pravila kada su kemikalije u tintama za tetoviranje u pitanju. U zemljama EU-a koje nemaju svoje posebne zakone, trenutno regulacija tinte za tetoviranje (i trajne šminke) spada pod Direktivu o općoj sigurnosti proizvoda (Direktiva 2001/95/EC). Ostali aspekti kao što su zahtjevi za označavanje i registracija kemikalija ostvaruju se putem Uredbe (EZ) br. 1272/2008 (Uredba CLP) i Uredbe (EZ) br. 1907/2006 (Uredba REACH). Zbog nespecifične prirode tinti za tetoviranje, ovaj regulatorni okvir trenutno ne osigurava njihovu sigurnost i sigurnost njihovih nečistoća. Pravni akti (CoE ResAP(2003)2 i CoE ResAP(2008)1) koje je razvilo Vijeće Europe predstavljaju osnovu za postojeće nacionalno zakonodavstvo o tetovažama i trajnoj šminki u 10 europskih zemalja (Belgija, Francuska, Njemačka, Norveška, Nizozemska, Slovenija, Španjolska, Švedska, Švicarska i Lihtenštajn – moguća su mala odstupanja od navedenih akata u pogledu ograničenja boja, uporabe konzervansa i drugih pomoćnih tvari).
Pozivajući se na dokaze koje je pružio Zajednički istražni centar (JCR – Joint Research Centre), Europska komisija (EC – European Commission) zatražila je od Europske agencije za kemikalije (ECHA – European Chemicals Agency) da pripremi dosje o ograničenjima iz Priloga XV. Uredbe REACH. Buduće ograničenje tvari u bojama za tetoviranje i trajnu šminku prikazano je u dosjeu koji je dostavila ECHA te se u njemu predlaže reguliranje tinti za tetoviranje i trajnu šminku s upućivanjem na već uspostavljene zakone. Očigledna prednost takvog prijedloga je provedba strategija ograničenja za već uspostavljene kategorije tvari. Na taj bi se način usklađeno razvrstavanje određene tvari izravno odnosilo na sastojke tinte za tetoviranje i zabranom korištenja tih tvari jamčilo bi se nepostojanje specifične kemijske opasnosti u tinti. Tako bi se zabranile štetne tvari koje se desetljećima koriste u tintama za tetoviranje. Ipak, ostaje nejasno može li se sigurnost konačnog proizvoda jamčiti prema takvim smjernicama, jer bi se štetne kemikalije koje nemaju usklađeno razvrstavanje ili jasne zabrane još uvijek mogle koristiti u bojama za tetoviranje.
Europska komisija radi na tome da zakonski zabrani preko 4000 komponenata prisutnih u tintama za tetoviranje uključujući i ftalocijaninske boje. Uredbom o kozmetičkim proizvodima reguliran je velik broj tvari. Pod pretpostavkom da su tvari koje su zabranjene u kozmetičkim proizvodima barem jednako opasne kada se ubrizgavaju u kožu, one će biti zabranjene i u tintama za tetoviranje i trajnoj šminki. Prilog II. te Uredbe uključuje popis zabranjenih tvari, dok Prilog IV. postavlja uvjete i u nekim slučajevima granice koncentracija bojila dopuštenih u kozmetičkim proizvodima. Kontroverznost takve pretpostavke leži u činjenici da bi unošenje tvari u ljudski dermis zapravo trebalo dovesti do strožih zahtjeva, s obzirom na mnogo veće rizike. Nadalje, zabrana nekih tvari u kozmetičkim proizvodima opravdana je ne nužno na temelju poznatih toksičnih učinaka, već zbog nedostatka interesa proizvođača da daju sigurnosne podatke za određena područja primjene, kao što je npr. za korištenje pigmenta Blue 15 (bakar ftalocijanin) i pigmenta Green 7 (ftalocijanin zeleni) u bojama za kosu. Potpuna zabrana nekih kemikalija u tintama za tetoviranje opravdana je nedostatkom podatka za njihovu intradermalnu primjenu, što je od posebnog značaja za kemikalije koje mogu izazvati preosjetljivost putem kože. Novo mišljenje ECHA-inog Povjerenstva za procjenu rizika (RAC – Commitee for Risk Assessment) naglašava da istovremena prisutnost kemikalija koje izazivaju preosjetljivost putem kože i tvari koje izazivaju nadraživanje/nagrizanje kože u tintama za tetoviranje može povećati potencijal preosjetljivosti nekih kemikalija. Karcinogene i mutagene tvari su zabranjene bez obzira što Uredba CLP propisuje granice od ≤ 0,1 % za 1.A i 1.B kategoriju i ≤ 1,0 % za 2. kategoriju.
Komplikacije vezane uz tetovaže mogu biti uzrokovane ne samo opasnim tvarima već i njihovom pogrešnom primjenom što može rezultirati prekomjernom količinom pigmenta ili prevelikom traumatizacijom kože iglom. Regulacija sastojaka tinte za tetoviranje kao kemikalija bez izravnog razmatranja higijenskih aspekata na temelju postojećih kliničkih dokaza nije dovoljna za pružanje sveobuhvatne sigurnosti potrošača. Pravni akt ResAP(2008)1 sadrži detaljan opis zahtjeva za sterilnost. Proizvedene i isporučene u sterilnim spremnicima, tinte za tetoviranje mogu sadržavati biocidne proizvode čija je namjena očuvati tintu nakon otvaranja, ali ne i kompenzacija nedovoljne mikrobiološke kvalitete. Ključno je naglasiti da nijedna biocidna aktivna tvar navedena u Uredbi (EU) br. 528/2012 (Uredba o biocidnim pripravcima – BPR) nije odobrena za upotrebu u tintama za tetoviranje. U tintama za tetoviranje mogu se koristiti samo konzervansi (odnosno aktivne tvari) navedeni u Prilogu I. i pod kategorijom vrste proizvoda 6 BPR-a. Kao posljedica toga, tvari s usklađenim razvrstavanjem kao CMR, preosjetljivost kože, nadražujuće ili nagrizajuće tvari te tvari koje nagrizaju ili nadražuju oči bit će isključene s tog popisa. S druge strane, konzervansi bez usklađenog razvrstavanja još uvijek se smiju dodavati tintama za tetoviranje, iako odsutnost razvrstavanja ne znači nužno njihovu sigurnost, već nedostatak podataka. Konzervansi s cjelokupnim toksikoloških profilom i graničnim koncentracijama, odobreni za kozmetičke proizvode, bit će potpuno zabranjeni. Razvrstavanje kao nagrizajuće za kožu ukazuje na nepovratno oštećenje kože. Međutim, ako je tvar razvrstana kao nagrizajuća samo zbog ekstremnih pH vrijednosti (≤ 2 ili ≥ 11,5), njezina zabrana u tintama za tetoviranje iznad granice koncentracije od 0,01 % nije uvijek opravdana. Umjesto toga, treba uzeti u obzir posebne granice koncentracije za nagrizajuće/nadražujuće tvari prema Uredbi CLP. Razvrstavanje kao nadraživanje kože odnosi se na izazivanje reverzibilnog eritema, edema ili upale. Također za ovu klasifikaciju, generičke ili specifične granice koncentracije utvrđene su unutar Uredbe CLP.
S jedne strane, prikupljanje podataka o nadzoru tržišta pružilo je znanje o opasnim tvarima prisutnim u tintama za tetoviranje. S druge strane, klinički podaci prikupljeni od pacijenata omogućili su korelaciju nuspojava s određenim tvarima. Ipak, procjena rizika ostaje izazov zbog nedostataka u znanju o biokinetici vrlo složenih tinti i njihovih proizvoda razgradnje. Također, izbor eksperimentalnih metoda za biokinetiku, sistemsku toksičnost ili distribuciju organa ostaje glavna prepreka za postizanje sveobuhvatne toksikološke procjene.